¿Qué es la Diverticulosis y Divertículitis de colon?

El divertículo es una invaginación, protrusión, herniación de la mucosa a través de la capa muscular del colon (intestino grueso).

El termino Diverticulosis entonces se refiere a la presencia de divertículos no inflamatorios y asintomáticos, por lo que a su vez la diverticulitis consiste en la inflamación de estos divertículos antes mencionados, los cuales incluso pudieran provocar una sintomatología variada secundaria al proceso inflamatorio establecido en el divertículo o a su alrededor, comprometiendo en muchas ocasiones estructuras vecinas (peridiverticulitis). 

A continuación se esclarecerán algunos conceptos los cuales en ocasiones son mal interpretados y que resulta de gran importancia para todas las personas saber a qué nos enfrentamos con exactitud.

• Enfermedad diverticular: Es un término clínico que se utiliza para describir la presencia de divertículos sintomáticos.

• Diverticulosis: Se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación (asintomáticos).

• Diverticulitis: Alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos y ocurre en un 10 al 25% de personas con diverticulosis.

• Diverticulos falsos: Son la mayoría de los divertículos del colon en los que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del colon.

• Diverticulos verdaderos: Son aquellos que comprenden todas las capas de pared del intestino, son raros y casi siempre de origen congénito.

• Diverticulos por pulsión: Son los que resultan de una presión intraluminal elevada.

• Peridiverticulitis: Es cuando la inflamación se extiende a los tejidos y órganos colindantes.

Epidemiología

Esta enfermedad se puede encontrar en alrededor de un tercio de las personas con más de 60 años, con prevalencia de países occidentales. En los lugares donde la dieta es rica en fibra es infrecuente (África rural).Esta enfermedad se puede encontrar en alrededor de un tercio de las personas con más de 60 años, con prevalencia de países occidentales. En los lugares donde la dieta es rica en fibra es infrecuente (África rural).

Aún cuando muchos pacientes con diverticulosis de colon permanecen asintomáticos, alrededor del 25% presentará un episodio de diverticulitis aguda (principal complicación inflamatoria de la enfermedad diverticular).

¿Qué factores son condicionantes para la aparición de estos divertículos?

• Cambios en la alimentación (aumento del consumo de azúcar refinado, carne y grasas, con disminución en la ingestión de la fibra de trigo).

• Constipación (estreñimiento).

• Inactividad física.

• Envejecimiento (debilitamiento de las paredes del colon).

• Patrones genéticos (tendencia familiar).

• Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo IIB.

• Hábito de fumar.

• Tratamientos prolongados con antiinflamatorios no esteroideos.

• Trastornos constitucionales, diverticulosis coexistiendo con la hernia del hiato diafragmático, colelitiasis (triada de Saint).

Signos y síntomas de la enfermedad

• Dolor abdominal (en el cuadrante inferior izquierdo) en ocasiones a tipo cólico que alivia con la expulsión de gases o de carácter agudo.

• Cambio del hábito intestinal (constipación o diarreas).

• Distensión abdominal.

• Náuseas y vómitos.

• Hipersensibilidad abdominal.

Exámenes complementarios

Existen varios estudios que se pudieran indicar en pacientes portadores de esta enfermedad no obstante el principal estudio en pacientes con una enfermedad Diverticular de colon es la Tomografía Axial Computarizada (TAC).

Es el examen más apropiado para la valoración de la sospecha clínica de diverticulitis, posee gran sensibilidad y especificidad, además tiene la maravillosa característica de que puede identificar complicaciones tales como, absceso, fístula, compromiso de otros órgano entre otras.

Diarrea crónica: sucede por sobrecrecimiento bacteriano, generalmente en casos de una diverticulosis yeyuno-ileal extensa 1 , 3 , 6 , 9 ( Figura 8 y Figura 9 ).

Figura 8. Entero-TAC en corte coronal, fase portal, de un paciente de 84 años en estudio por anomalías del ritmo evacuatorio con diarrea de meses de evolución: se identificaron múltiples divertículos falsos (flechas) en asas yeyunales, sin signos de complicación.

Figura 9. Entero-TAC en fase sin contraste, en corte (a) coronal y (b) axial, de un paciente de 46 años con antecedente de trasplante renopancreático en estudio por diarrea crónica: se descubrió una formación de aspecto falso-diverticular en continuidad con el duodeno, probablemente favoreciendo esto un mecanismo de sobrecrecimiento bacteriano como causa de la diarrea crónica (flechas).

Tratamiento

La enfermedad diverticular no requiere tratamiento específico, basta con reajustar la dieta, eliminar el hábito de fumar, así como la obesidad, realizar actividad física con frecuencia y prevenir los distintos factores de riesgo. El tratamiento médico y en ocasiones quirúrgico se reserva para las diferentes complicaciones que pueden acarrear esta enfermedad. Por ser la diverticulitis aguda (inflamación de divertículos), haremos énfasis en ella.

La sola presencia de divertículos no es indicación de cirugía, no obstante existe un subgrupo de pacientes que debido a diferentes factores se le indica tratamiento quirúrgico (cirugía).

Indicaciones de tratamiento quirúrgico electivo (no urgente):

• Dos o más ataques de diverticulitis (inflamación), asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.

• Síntomas obstructivos urinarios.

• Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda intensa que requieren hospitalización.

• Pacientes inmunocomprometidos.

• Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.

Tratamiento médico

Diverticulitis aguda no complicada

Tratamiento Médico (Para individuos con buen estado general).

• Tratamiento ambulatorio con antibióticos orales de amplio espectro por 7 o 10 días y dieta baja en residuos.

Recomendación antibiótica

Regímenes orales para pacientes ambulatorios:

• Metronidazol y una Quinolona (Ciprofloxacino). 

• Metronidazol y trimetoprima–sulfametoxazol. 

• Amoxicilina–clavulanato. 

Para pacientes con dolor abdominal, leucocitosis, fiebre. 

• Tratamiento hospitalario con antibióticos parenterales y reposo intestinal (suspensión de la vía oral y en ocasiones colocación de una sonda nasogástrica para evitar los vómitos y la broncoaspiración). 

Regímenes intravenosos para pacientes internados en hospitales u otra instalación sanitaria:

• Metronidazol y una Quinolona. 

• Metronidazol y una cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona). 

• Beta- lactámico con un inhibidor de la beta-lactamasa. 

Atención de seguimiento

Es posible que tu médico te recomiende una colonoscopia seis semanas después de tu recuperación de la diverticulitis, en especial si no te has hecho ese estudio el año previo. No parece haber un vínculo directo entre la enfermedad diverticular y el cáncer de colon o el cáncer del recto. Pero la colonoscopia, que es arriesgada durante un ataque de diverticulitis, puede excluir el cáncer de colon como causa de tus síntomas.

Después de un tratamiento exitoso, el médico puede recomendar una cirugía para prevenir futuros episodios de diverticulitis. La decisión de someterse a cirugía es personal y, en general, se basa en la frecuencia de ataques y en si han surgido complicaciones.

Tratamiento Quirúrgico (Cirugía)

• Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento quirúrgico durante la misma internación.

• El 50 al 70% mejoran con tratamiento y no sufren más episodios.

• El riesgo de complicaciones aumenta con la recurrencia.

• Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de emergencia son la peritonitis generalizada, la sepsis mal controlada, la perforación visceral no bloqueada, la presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje y, la falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico; estos cuadros son característicos de los estadios 3 y 4 de Hinchey.

Quirúrgico laparoscópico (mínimamente invasivo).

• En la actualidad, hay muchos cirujanos que aconsejan la resección laparoscópica para los pacientes en los estadios 1 o 2 de la enfermedad, pero este abordaje no está del todo aceptado para los estadios 3 y 4. Es posible que la Colectomía (resección de colon) laparoscópica se convierta en el abordaje quirúrgico estándar para la diverticulitis no complicada, a medida que más cirujanos se entrenen técnicamente.

Conclusiones 

En resumen, en caso de diverticulitis cecal o del colon derecho sin complicaciones, parece que el tratamiento no quirúrgico es el mejor abordaje, incluso en caso de recidiva. En caso de diverticulitis complicada, con 2 o más episodios de recidiva, resistente al tratamiento médico, sospechosa de malignidad y en aquellos casos en que no se ha podido establecer un diagnóstico diferencial preciso (especialmente en caso de diverticulitis cecal) debe considerarse la cirugía. La laparoscopia es el mejor abordaje quirúrgico, sobre todo en pacientes jóvenes. Se necesitan más estudios, sobre todo en Occidente, para determinar la incidencia exacta de esta enfermedad y para definir un tratamiento preciso.