¿Qué es la Diverticulosis y Divertículitis de colon?

¿Qué es la Diverticulosis y Divertículitis de colon?

Descripcion General

El divertículo es una invaginación, protrusión, herniación de la mucosa a través de la capa muscular del colon (intestino grueso).

El termino Diverticulosis entonces se refiere a la presencia de divertículos no inflamatorios y asintomáticos, por lo que a su vez la diverticulitis consiste en la inflamación de estos divertículos antes mencionados, los cuales incluso pudieran provocar una sintomatología variada secundaria al proceso inflamatorio establecido en el divertículo o a su alrededor, comprometiendo en muchas ocasiones estructuras vecinas (peridiverticulitis). 

A continuación se esclarecerán algunos conceptos los cuales en ocasiones son mal interpretados y que resulta de gran importancia para todas las personas saber a qué nos enfrentamos con exactitud.

  • Enfermedad diverticular: Es un término clínico que se utiliza para describir la presencia de divertículos sintomáticos.
  • Diverticulosis: Se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación (asintomáticos).
  • Diverticulitis: Alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos y ocurre en un 10 al 25% de personas con diverticulosis.
  • Diverticulos falsos: Son la mayoría de los divertículos del colon en los que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del colon.
  • Diverticulos verdaderos: Son aquellos que comprenden todas las capas de pared del intestino, son raros y casi siempre de origen congénito.
  • Diverticulos por pulsión: Son los que resultan de una presión intraluminal elevada.
  • Peridiverticulitis: Es cuando la inflamación se extiende a los tejidos y órganos colindantes.

Epidemiología

Esta enfermedad se puede encontrar en alrededor de un tercio de las personas con más de 60 años, con prevalencia de países occidentales. En los lugares donde la dieta es rica en fibra es infrecuente (África rural).Esta enfermedad se puede encontrar en alrededor de un tercio de las personas con más de 60 años, con prevalencia de países occidentales. En los lugares donde la dieta es rica en fibra es infrecuente (África rural).

Aún cuando muchos pacientes con diverticulosis de colon permanecen asintomáticos, alrededor del 25% presentará un episodio de diverticulitis aguda (principal complicación inflamatoria de la enfermedad diverticular).

¿Qué factores son condicionantes para la aparición de estos divertículos?

  • Cambios en la alimentación (aumento del consumo de azúcar refinado, carne y grasas, con disminución en la ingestión de la fibra de trigo).
  • Constipación (estreñimiento).
  • Inactividad física.
  • Envejecimiento (debilitamiento de las paredes del colon).
  • Patrones genéticos (tendencia familiar).
  • Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo IIB.
  • Hábito de fumar.
  • Tratamientos prolongados con antiinflamatorios no esteroideos.
  • Trastornos constitucionales, diverticulosis coexistiendo con la hernia del hiato diafragmático, colelitiasis (triada de Saint).

Signos y síntomas de la enfermedad

  • Dolor abdominal (en el cuadrante inferior izquierdo) en ocasiones a tipo cólico que alivia con la expulsión de gases o de carácter agudo.
  • Cambio del hábito intestinal (constipación o diarreas).
  • Distensión abdominal.
  • Náuseas y vómitos.
  • Hipersensibilidad abdominal.

Exámenes complementarios

Existen varios estudios que se pudieran indicar en pacientes portadores de esta enfermedad no obstante el principal estudio en pacientes con una enfermedad Diverticular de colon es la Tomografía Axial Computarizada (TAC).

Es el examen más apropiado para la valoración de la sospecha clínica de diverticulitis, posee gran sensibilidad y especificidad, además tiene la maravillosa característica de que puede identificar complicaciones tales como, absceso, fístula, compromiso de otros órgano entre otras.

Diarrea crónica: sucede por sobrecrecimiento bacteriano, generalmente en casos de una diverticulosis yeyuno-ileal extensa 1 , 3 , 6 , 9 ( Figura 8 y Figura 9 ).

Figura 8. Entero-TAC en corte coronal, fase portal, de un paciente de 84 años en estudio por anomalías del ritmo evacuatorio con diarrea de meses de evolución: se identificaron múltiples divertículos falsos (flechas) en asas yeyunales, sin signos de complicación.

Figura 9. Entero-TAC en fase sin contraste, en corte (a) coronal y (b) axial, de un paciente de 46 años con antecedente de trasplante renopancreático en estudio por diarrea crónica: se descubrió una formación de aspecto falso-diverticular en continuidad con el duodeno, probablemente favoreciendo esto un mecanismo de sobrecrecimiento bacteriano como causa de la diarrea crónica (flechas).

Tratamiento

La enfermedad diverticular no requiere tratamiento específico, basta con reajustar la dieta, eliminar el hábito de fumar, así como la obesidad, realizar actividad física con frecuencia y prevenir los distintos factores de riesgo. El tratamiento médico y en ocasiones quirúrgico se reserva para las diferentes complicaciones que pueden acarrear esta enfermedad. Por ser la diverticulitis aguda (inflamación de divertículos), haremos énfasis en ella.

La sola presencia de divertículos no es indicación de cirugía, no obstante existe un subgrupo de pacientes que debido a diferentes factores se le indica tratamiento quirúrgico (cirugía).

Indicaciones de tratamiento quirúrgico electivo (no urgente):

  • Dos o más ataques de diverticulitis (inflamación), asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.
  • Síntomas obstructivos urinarios.
  • Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda intensa que requieren hospitalización.
  • Pacientes inmunocomprometidos.
  • Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.

Tratamiento médico

Diverticulitis aguda no complicada

Tratamiento Médico (Para individuos con buen estado general).

  • Tratamiento ambulatorio con antibióticos orales de amplio espectro por 7 o 10 días y dieta baja en residuos.

Recomendación antibiótica

Regímenes orales para pacientes ambulatorios:

  • Metronidazol y una Quinolona (Ciprofloxacino). 
  • Metronidazol y trimetoprima–sulfametoxazol. 
  • Amoxicilina–clavulanato. 

Para pacientes con dolor abdominal, leucocitosis, fiebre. 

  • Tratamiento hospitalario con antibióticos parenterales y reposo intestinal (suspensión de la vía oral y en ocasiones colocación de una sonda nasogástrica para evitar los vómitos y la broncoaspiración). 

Regímenes intravenosos para pacientes internados en hospitales u otra instalación sanitaria:

  • Metronidazol y una Quinolona. 
  • Metronidazol y una cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona). 
  • Beta- lactámico con un inhibidor de la beta-lactamasa. 

Atención de seguimiento

Es posible que tu médico te recomiende una colonoscopia seis semanas después de tu recuperación de la diverticulitis, en especial si no te has hecho ese estudio el año previo. No parece haber un vínculo directo entre la enfermedad diverticular y el cáncer de colon o el cáncer del recto. Pero la colonoscopia, que es arriesgada durante un ataque de diverticulitis, puede excluir el cáncer de colon como causa de tus síntomas.

Después de un tratamiento exitoso, el médico puede recomendar una cirugía para prevenir futuros episodios de diverticulitis. La decisión de someterse a cirugía es personal y, en general, se basa en la frecuencia de ataques y en si han surgido complicaciones.

Mencionamos y explicamos brevemente las modalidades de colonoscopias existentes:

1. Colonoscopia tradicional. 

2. Colonoscopia virtual. 

3. Colonoscopia robótica.

 Colonoscopia tradicional 

¿Qué es la colonoscopia?

La colonoscopia es una endoscopia que se utiliza para examinar el colon para descartar anormalidades (inflamaciones o úlceras, entre otros). Suele durar unos 15-20 minutos.

¿En qué consiste la colonoscopia?

Se realiza a través de un delgado y fino tubo (endoscopio) que se introduce por el ano y que cuenta en su extremo con una cámara que registra los órganos y las paredes por donde pasa.

¿Por qué se realiza?

Hay diferentes objetivos por los que se puede realizar una colonoscopia:

Localizar cualquier pólipo o adenoma Cribado de Cáncer de Colon. Buscar las causas de cambios inesperados en los hábitos intestinales, evaluar síntomas de dolor, sangrado rectal y pérdida de peso en casos de Anemia Ferropénica. Diagnóstico de enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. 

En raras ocasiones, las complicaciones de una colonoscopía pueden ser las siguientes:

A. Reacción adversa al sedante utilizado durante el examen.

B. Sangrado en el lugar donde se tomó una muestra de tejido (biopsia) o se extrajo un pólipo u otro tejido anormal.

C. Desgarro en la pared del colon o del recto (perforación). 

 Colonoscopia virtual 

¿Qué es la colonoscopia virtual?

La colonoscopia virtual consiste en la ingestión de un contraste que rellena todo el colon y, posteriormente, la realización de radiografías múltiples desde diversos ángulos con un TAC. Por técnicas sofisticadas de ordenador, se pueden reconstruir todas las imágenes y dar una visión del colon en 3 dimensiones.

¿Cómo es el procedimiento de la colonoscopia virtual?

El paciente debe ingerir por boca una determinada cantidad de contraste. Pasado un tiempo, se tumba boca arriba en una camilla y se le introduce un tubo por el ano para meter aire en el colon. El aire expande el colon y permite que pueda verse bien en las radiografías. Posteriormente la camilla entra por debajo de un arco que realiza radiografías desde múltiples posiciones. En varias ocasiones puede pedírsele al paciente que deje de respirar temporalmente. La prueba se repite con el paciente tumbado boca abajo. La prueba dura unos 10 minutos y no produce ninguna molestia salvo la derivada de introducir aire dentro del intestino.

¿Qué ventajas e inconvenientes tiene sobre la colonoscopia tradicional?

Ventajas:

1. No necesita introducirse un tubo largo y flexible por todo el colon (colonoscopio), simplemente un pequeño tubo para insuflar aire.

2. No requiere ningún tipo de sedación.

3. Se realiza en menos tiempo que una colonoscopia tradicional.

Inconvenientes:

1. Si se encuentra alguna alteración suele ser necesario hacer una colonoscopia tradicional posteriormente.

2. No permite realizar acciones curativas (extirpar pólipos), ni tomar biopsias.

3. No es capaz de detectar pólipos menores de 1 cm.

Colonoscopia Robótica 

Una endoscopia o una colonoscopia con una cámara en miniatura situada al final de un tubo semiflexible es un procedimiento muy efectivo pero incómodo, incluso doloroso en ocasiones. Los pacientes prefieren evitar la prueba, afirma el profesor Paolo Dario, coordinador del proyecto financiado con fondos europeos Endoo y profesor de robótica biomédica en el Instituto de Biorrobótica de la Escuela de Estudios Avanzados Sant'Anna en Pisa (Italia). Normalmente, un médico inserta el tubo dotado de una cámara a través del ano y lo empuja por el colon para detectar pólipos o lesiones cancerosas. Incluso si pudiéramos utilizar técnicas alternativas no invasivas, como el cribado de ADN, se necesitaría acceder al colon para eliminar los pólipos. E incluso si detectamos un cáncer en una muestra de sangre pero no se sabe dónde está, es necesario realizar una colonoscopia para ubicarlo, explica el profesor Dario. El dolor se produce porque los pliegues del colon dificultan el paso del tubo semiflexible, lo que exige que el que maneja el dispositivo cuente con cierta destreza para evitar tirar de los tejidos.

Una cápsula especial operada por medios robóticos

Investigadores de la Unión Europea han creado ahora un dispositivo más flexible y menos doloroso. En lugar de empujar desde fuera, acción que provoca el dolor, tiramos del colonoscopio a través del colon mediante imanes pequeños en la punta del tubo, afirma el profesor Dario.

Estos imanes se guían mediante un imán controlado externo por un robot que de la punta del colonoscopio mientras ejecuta un examen visual a través de una plataforma con una gran cantidad de estiramiento de componentes, añade el profesor Dario. La cápsula frontal del colonoscopio patentada incluye una unidad de control con una interfaz persona-máquina desarrollada para este fin y un sistema de análisis de imágenes, una cámara de alta resolución con una fuente de luz de gran intensidad y herramientas adicionales para eliminar pólipos y tratar lesiones. El tubo blando se emplea para labores de insuflación, limpieza de la lente, enjuagar con agua y dirigir el módulo óptico. Hemos desarrollado todos los componentes del sistema a una escala a la que su rendimiento es muy bueno, comparable y en algunos casos superiores a la instrumentación tradicional, añade el profesor Dario. La investigación también agregó una modelización compleja de campos magnéticos a fin de garantizar que el imán externo dirigido por un brazo robótico fueron los más eficaces posibles, y estudios avanzados de distintos materiales para la construcción del tubo flexible. Comparable y en algunos casos superiores al de la instrumentación tradicional, añade el profesor Dario. 

Tratamiento Quirúrgico (Cirugía)

  • Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento quirúrgico durante la misma internación.
  • El 50 al 70% mejoran con tratamiento y no sufren más episodios.
  • El riesgo de complicaciones aumenta con la recurrencia.
  • Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de emergencia son la peritonitis generalizada, la sepsis mal controlada, la perforación visceral no bloqueada, la presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje y, la falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico; estos cuadros son característicos de los estadios 3 y 4 de Hinchey.

Quirúrgico laparoscópico (mínimamente invasivo).

  • En la actualidad, hay muchos cirujanos que aconsejan la resección laparoscópica para los pacientes en los estadios 1 o 2 de la enfermedad, pero este abordaje no está del todo aceptado para los estadios 3 y 4. Es posible que la Colectomía (resección de colon) laparoscópica se convierta en el abordaje quirúrgico estándar para la diverticulitis no complicada, a medida que más cirujanos se entrenen técnicamente.

Complicaciones

  • Hemorragias.
  • Perforación.
  • Plastrón diverticular.

Es el resultado de una peritonitis plástica inflamatoria localizada alrededor de un divertículo perforado.

El mismo puede evolucionar hacia la resolución, formación de un absceso, fistulización, obstrucción, entre otros.

Presencia de una masa firme, dolorosa, irregular en Fosa ilíaca izquierda o hipogastrio.

Seguimiento clínico, Eritrosedimentación, hemogramas seriados y Ultrasonido abdominal.

  • Abscesos. 
  • Fistulización.
  • Obstrucción.
  • Peritonitis libre.

Enfermedades que se confunden con la diverticulitis

  • Cáncer de colon. 
  • Enfermedad de Crohn. 
  • Colitis ulcerativa. 
  • Colon irritable. 
  • Tuberculosis intestinal. 
  • Apendicitis aguda. 
  • Enfermedad inflamatoria pélvica. 
  • Pielonefritis. 

Conclusiones 

En resumen, en caso de diverticulitis cecal o del colon derecho sin complicaciones, parece que el tratamiento no quirúrgico es el mejor abordaje, incluso en caso de recidiva. En caso de diverticulitis complicada, con 2 o más episodios de recidiva, resistente al tratamiento médico, sospechosa de malignidad y en aquellos casos en que no se ha podido establecer un diagnóstico diferencial preciso (especialmente en caso de diverticulitis cecal) debe considerarse la cirugía. La laparoscopia es el mejor abordaje quirúrgico, sobre todo en pacientes jóvenes. Se necesitan más estudios, sobre todo en Occidente, para determinar la incidencia exacta de esta enfermedad y para definir un tratamiento preciso.