Pie Plano adquirido del adulto por disfunción del tendón del tibial posterior (DTTP)

Descripción general

El pie plano adquirido del adulto tiene como causa más frecuente la disfunción del tendón del tibial posterior que trae como consecuencia un aplanamiento de la bóveda del pie, deformidad del calcáneo (talón) en valgo y abducción del antepié que la mayoría de las veces pasa inadvertido (subdiagnosticado). Es una deformidad dolorosa debido al deterioro progresivo de las estructuras ligamentosas que configuran el sostén del arco longitudinal medial (plantar interno) del pie, también implica una serie de cambios patológicos asociados al tendón y otras estructuras del tobillo, mediopié y retropié. Pues este constituye un estabilizador esencial para estas estructuras.

¿Qué causas están asociadas a la disfunción del tendón?

Mecánica: Insuficiencia tendinosa y sobrecarga repetitiva durante la marcha.

Teoría vascular: Ausencia de mesotendón y zona de hipovascularización retromaleolar.

Otras: Enfermedades del colágeno con una incidencia del 20%.

¿Cuáles son los factores de riesgo de mayor probabilidad de padecerla?

Es más frecuente en el sexo femenino, donde puede encontrarse un trastorno circulatorio previo, sobrepeso y diabetes mellitus principalmente. Aparece a partir de la 4ta - 5ta década de la vida (su pico de incidencia máximo es alrededor de los 55 años). Muy frecuente en los corredores donde se va a provocar una sobrecarga del tendón repetitivamente.

¿Qué síntomas y signos logramos apreciar?

Podemos encontrar una deformidad progresiva (gradual) de la región interna del pie con descenso del arco longitudinal medial principalmente, que va haciendo el pie plano, puede aparecer también retropié valgo irreductible, por la rigidez de la articulación y la incapacidad funcional del tendón. Como consecuencia observaremos deformaciones en el calzado como una característica nueva en los zapatos que llama la atención. Es unilateral en la gran mayoría de los casos. Inicialmente presenta dolor que va aumentando a medida que la deformidad progresa, se acompaña de edema e hipersensibilidad (aumento de la sensibilidad) posterior al maléolo medial (tobillo interno) correspondiente a la ubicación de la vaina tendinosa del tibial posterior. Y pude aparecer de forma aguda (brusca) cuando este se rompe repentinamente. En los primeros estadíos la deformación es reductible pero con el tiempo pasa a ser fija complicando el cuadro clínico con un tratamiento más complejo e invasivo.

Hay signos muy fáciles de observar y que nos puede orientar para el diagnóstico.

Signo too many toes (más dedos) Cuantifica la abducción del antepié y es constante su presencia en los grados más avanzados de la afección, aunque no es patognómico.

Se evalúa observando al paciente parado por detrás, con ambos pies equidistantes de la línea media y en igual rotación. (Ver imagen) 

El “signo de demasiados dedos” (en inglés “too many toes”), es positivo si desde una vista posterior vemos más de 3 dedos, como se aprecia en la imagen. Se debe a la pérdida de la función del tendón tibial posterior y sobresolicitación del flexor del primer dedo y el flexor común de los dedos.

Signo de Rodríguez Fonseca: En las etapas III y IV donde la deformidad de pie plano se ha convertido en fija. Cuando el paciente se coloca de puntillas, el talón se coloca en varo (para afuera) pero Si existe una lesión del tibial posterior el talón permanece en valgo (para adentro). Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulación subastragalina. (Ver imagen) 

¿Qué otros problemas puede ocasionar?

• Tendinopatía rotuliana.

• Condropatías.

• Esguinces del ligamento lateral interno y cruzado anterior de la rodilla.

• Problemas de cadera como trocanteritis debido a la distensión de la musculatura que cede ante la insuficiencia del tibial posterior.

¿Qué elementos debemos tener en cuenta para diagnosticarla?

La exploración física es fundamental por todos los elementos clínicos que aporta.

Es muy importante comparar con el lado contralateral. La presión directa a lo largo del trayecto del tendón del tibial posterior provoca dolor. Si hay una rotura, se puede palpar el defecto. Para localizar el punto exacto de lesión, hay que ofrecerle resistencia muscular al paciente, para favorecer que el tendón se haga prominente y se facilite la palpación.

También es importante para el diagnóstico determinar la función muscular. La prueba de elevación monopodálica y de Rodríguez Fonseca determinará la fuerza de los tibiales posteriores.

La prueba complementaria ESTRELLA para diagnosticar esta patología, es la ecografía, que es una prueba rápida, indolora para el paciente y que descarta otras patologías.

Pero también son muy útiles las radiografías en diferentes vistas.

Grado I: Radiológicamente se evidencian escasos signos de pérdida de la alineación articular normal.

Sin embargo en los otros grados ya se observan cambios radiológicos característicos. (Ver imagen) 

Además podemos indicar una Resonancia magnética y TAC.

¿Existe algún tratamiento que pueda ayudar a mejorar la sintomatología y a detener la progresión de la deformidad?

Sí. Existen muchas cosas que podemos hacer y combinaciones de tratamientos:

Conservador, rehabilitador y quirúrgico. Siempre teniendo en cuenta el grado de disfunción y las alteraciones biomecánicas de la marcha, así como las características individuales de cada paciente (tiempo de evolución, nivel de actividad física, peso, enfermedades crónicas presentes etc.)

Tratamiento Conservador

Si se diagnostica en los primeros estadíos, intentando estabilizar la articulación y controlar la inflamación y el dolor.

• Farmacológico: Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos.

• Tratamiento Rehabilitador: (Para frenar o contener el descenso del arco del pie, corregir el valgo del retropie y estabilizar la marcha). Entre los que podemos mencionar:

Vendajes funcionales para reducir la tensión del tendón del tibial posterior, corregir la posición del pie y aliviar el dolor.

Plantillas podológicas (previo estudio de la pisada) para corregir la posición del pie y optimizar la función muscular, permitiendo que sea eficiente. Además de corregir todas las particularidades que estén estimulando una marcha incorrecta.

Kinesioterapia

Ejercicios de estiramiento fortalecedores.

Ejercicios de Buerger Allen para mejorar la circulación de retorno venoso.

Masoterapia: Masaje relajante, profundo transverso de Cyriax y evacuativo.

Agentes Físicos

• Crioterapia.

• Ultrasonido.

• Ondas de choque.

• Magnetoterapia.

• Láser.

• Corrientes analgésicas de baja y media frecuencia.

• Iontoforesis.

Otros tratamientos

• Medicina Natural Tradicional.

• Homeopatía.

• Ozonoterapia.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fracasa el tratamiento conservador. Para determinar el procedimiento quirúrgico es importante determinar si la deformidad es flexible o rígida.

• Artrodesis con osteotomía medializadora de calcáneo. Con la osteotomía medializadora de calcáneo se consigue desplazar el eje de carga del Aquiles medialmente, alineándolo con el eje de la tíbia y medializándolo respecto al eje de la articulación subastragalina, restaurando así la función del tríceps sural como inversor del talón y corrigiendo la deformidad en valgo del retropié.

• Tenodesis para reconstrucción del ligamento con el flexor común de los dedos.

Conclusiones

La causa más frecuente de esta deformidad adquirida en la vida adulta es la disfunción del tendón del tibial posterior (DTTP). Es una enfermedad incapacitante.

En los dos primeros estadíos una combinación de órtesis y/o vendajes funcionales, ejercicios de fortalecimiento y estiramiento,  ultrasonido terapéutico, el uso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, tienen un resultado satisfactorio con una remisión de la sintomatología en más del 80% de los pacientes. De ahí la importancia del diagnóstico precoz para corregir la deformidad, aliviar los síntomas y evitar el tratamiento quirúrgico así como mejorar la calidad de vida.