¿Qué es la Esclerosis Múltiple? Parte 1

Descripción General

Las primeras descripciones anatomopatológicas de la Esclerosis Múltiple (EM) fueron hechas por Cruveilhier (1835) y Carswell (1838), pero es Charcot en 1868 quien realiza la correlación anatomoclínica y acuña el concepto de esclerosis en placas, nombre con el que aún se conoce esta enfermedad en la literatura francesa, y que hace referencia a los hallazgos anatomopatológicos.

La Esclerosis Múltiple afecta predominantemente a mujeres jóvenes, siendo la causa más frecuente de discapacidad neurológica en adultos jóvenes.

Se caracteriza por una inflamación y destrucción selectiva de la mielina del sistema nervioso central, respetando el sistema nervioso periférico.

La mielina es una estructura multilaminar formada por las membranas plasmáticas que rodean los axones, desde el punto de vista bioquímico está constituido por material lipoproteico que constituye algunos sistemas de bicapas fosfolipídicas. Se encuentra en el sistema nervioso de los vertebrados, formando una capa gruesa alrededor de los axones neuronales que permite la transmisión de los impulsos nerviosos a distancias relativamente largas gracias a su efecto aislante. Este recubrimiento se conoce como vaina de mielina.

Las vainas de mielina son producidas por células gliales: células de Schwann en el sistema nervioso periférico y oligodendrocitos en el sistema nervioso central.

Sinonimia

Esclerosis diseminada, Esclerosis en placa, Esclerosis Múltiple.

Epidemiología

Afecta preferentemente a pacientes entre los 20-40 años, fundamentalmente en mujeres (60% de los casos). La prevalencia es mayor conforme uno se aleja del ecuador en ambos hemisferios (la incidencia en zonas geográficas de clima templado es superior a la que se observa en las zonas tropicales) y predomina en la población de raza blanca. Distintas evidencias apoyan la participación de factores ambientales en la aparición de esta enfermedad.

Anatomía Patológica

La EM se caracteriza por su anatomía patológica, consistente en la aparición de lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización) con preservación relativa de los axones, pues siempre está presente un grado variable de destrucción axonal. Estas lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el Sistema Nervioso Central, característicamente tienen disposición perivenular y se localizan más frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial.

Las localizaciones preferentes de estas lesiones son en nervio óptico, regiones periventriculares, tronco encefálico y médula espinal. Su tamaño es variable, en general no mayor de 1,5 cm de diámetro, con tendencia a coalescer, dando como resultado placas de mayor tamaño. Pueden aparecer placas en la sustancia gris, en general subpiales, pero son más difíciles de identificar, las neuronas suelen estar respetadas.

Se distinguen la lesión aguda, en la que el fenómeno patológico fundamental es la inflamación, y la lesión crónica, en la que destacan la desmielinización, la degeneración axonal y la gliosis.

La lesión aguda presenta unos bordes mal definidos, con un importante infiltrado inflamatorio, preferentemente de linfocitos T, linfocitos B, microglía activada y macrófagos en los que aparecen restos de mielina en distintas fases de digestión. Se producen  pérdidas de oligodendrocitos, con degradación de las vainas de mielina, degeneración axonal en grado variable y posterior proliferación de astrocitos.

En la lesión crónica, existe poca actividad inflamatoria, pero hay una importante pérdida de vainas de mielina y de oligodendrocitos, mostrándose los axones desmielinizados, en ocasiones degenerados o rotos con formaciones de redes de prolongaciones astrocitarias.

Genética

Existe una clara susceptibilidad genética para el desarrollo de la enfermedad. Son evidencias a favor la mayor frecuencia en gemelos univitelinos y la susceptibilidad en pacientes con los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DR2 y HLA-DQ. No obstante, parece necesaria la unión de varios factores ambientales incidiendo sobre un paciente con predisposición genética.

Inmunología

Uno de los aspectos más importantes en esta patología es la presencia, hasta en un 95% de los pacientes con EM, de bandas oligoclonales de IgG en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que no están presentes en suero, y que se traducen en la activación de un número reducido de clones de linfocitos B con aumento de la síntesis intratecal (dentro de la barrera hematoencefálica) de anticuerpos, sin saberse con cierta precisión contra qué antígenos están dirigidos. Las bandas oligoclonales no son específicas de la Esclerosis Múltiple, pudiendo aparecer en otros trastornos. También en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es posible objetivar una respuesta inespecífica contra distintos virus, entre los que destacan el del Sarampión, Herpes zoster, HTLV-1 y Rubéola. Especial atención ha recibido también la presencia de linfocitos T inmunorreactivos frente a proteínas de la mielina (proteína básica de la mielina, proteína proteolipídica y lipoproteína asociada a la mielina).

Manifestaciones clínicas

El síntoma de comienzo más frecuente es la alteración de la sensibilidad (45%), consistente en la aparición de sensaciones de pinchazos u hormigueo (parestesias) o acorchamiento de uno o más miembros, o del tronco, sugestivo de afectación del haz espinotalámico y sensación de banda constrictiva en el tronco o los miembros, indicando afectación de los cordones posteriores. En la exploración se aprecian diversas combinaciones de hipoestesia táctil, térmica y dolorosa o disminución de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria, así como signo de Romberg frecuentemente positivo: Se considera positivo si el paciente oscila o se cae hacia un lado al cerrar los ojos. Indica patología vestibular y propioceptiva. Si la patología es exclusivamente cerebelosa se caerá igualmente con los ojos abiertos que cerrados.

La alteración motora es también muy frecuente (40%), caracterizada por pérdida de fuerza en uno o más miembros, arrastrando uno o los dos pies al caminar, presentando torpeza y debilidad en una o las dos manos, o bien fatiga marcada tras pequeños esfuerzos. En la exploración se aprecian paresias o parálisis francas (paraplejía, hemiplejía), hiperreflexia osteotendinosa, ausencia de reflejos cutáneos abdominales y signo de Babinski con frecuencia bilateral.

Los síntomas producidos por la disfunción del tronco cerebral, tales como disartria, diplopía, disfagia o vértigo, son algo menos frecuentes (25%). En la exploración, son típicas de la EM la presencia de nistagmo horizontal, vertical, rotatorio o retráctil y de oftalmoplejía internuclear, que si se presenta en una persona joven y es bilateral es un hallazgo casi patognomónico de EM. Otras alteraciones menos frecuentes son la oscilopsia (movimiento de las imágenes) y ocasionalmente la parálisis facial nuclear.

Las alteraciones visuales por afectación del nervio o quiasma óptico son también características, aunque algo más infrecuentes como síntoma de comienzo (20%), lo más frecuente es la presencia de un escotoma central con disminución marcada de la agudeza visual.

El cerebelo se afecta inicialmente con menor frecuencia (10-20%), pudiendo presentarse en forma de disartria cerebelosa (lenguaje escandido), incoordinación motora de los miembros o inestabilidad en la marcha. En la exploración se encuentran temblor intencional, dismetría, disdiadococinesia o ataxia de los miembros o del tronco, con inestabilidad en la prueba de Romberg y en la marcha. La afectación de los esfínteres, o la aparición de síntomas de deterioro mental, como manifestaciones iniciales aisladas, son muy infrecuentes cuando aparecen, crean una gran incertidumbre diagnóstica hasta que se presentan otros síntomas.

Curso clínico

Las manifestaciones clínicas son muy variables, distinguiéndose cuatro formas evolutivas.

• Forma remitente en brotes (remitente-recurrente o RR): El 85% de los pacientes presentan episodios de episodios o brotes de disfunción neurológica, más o menos reversibles, que recurren en el tiempo y que, a medida que se repiten, van dejando secuelas neurológicas.

• Forma secundariamente progresiva (SP): Con el paso de los años, los pacientes con formas RR presentan un deterioro lentamente progresivo sin claros brotes. En los 10-15 primeros años de evolución de las formas RR, el 50% de los pacientes se transforman en una forma SP, con lo que, en fases tardías, es la forma evolutiva más frecuente.

• Forma primariamente progresiva (PP): El 10% de los pacientes presentan un curso progresivo desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes.

• Forma progresiva recurrente (PR): El 5% de los pacientes presentan deterioro progresivo desde el comienzo, pero en el curso de la enfermedad aparecen brotes.

Frecuencia de los brotes

La recurrencia de los brotes es variable, pero como media puede considerarse una cifra de 0,9 al año en los pacientes en fase recurrente-remitente y de 0,30 si se considera a todos los pacientes, independientemente del tipo de evolución. El intervalo entre los síntomas de comienzo y el siguiente brote es muy variable; en el primer año recae un 30%; el segundo año el 20%; entre los 5 y 9 años siguientes el 20% y entre 10-30 años el 10%. La recurrencia precoz se asocia con mal pronóstico.

Diagnóstico

Aún hoy sigue siendo un diagnóstico por exclusión, dada la ausencia de pruebas diagnósticas de certeza, y exige un diagnóstico diferencial exhaustivo. La base para el diagnóstico sigue siendo la clínica.

El diagnóstico clínico de la EM requiere la existencia de criterios de diseminación temporal (dos o más episodios de déficit neurológico, separados entre sí por al menos un mes sin nuevos síntomas) y diseminación espacial (síntomas y signos que indican al menos dos lesiones independientes en el SNC). De estas lesiones se puede tener evidencia clínica (algún signo anormal en la exploración) o en pruebas complementarias (demostración por medio de potenciales evocados o prueba de imagen, aunque no hayan dado lugar a síntomas clínicos).

Exámenes Complementarios

• Líquido Cefalorraquídeo LCR: Aparece una ligera elevación de los linfocitos y de las proteínas totales en el 40% de los pacientes, aumento de las gammaglobulinas en el 70%, elevación de IgG en el  80%, y bandas oligoclonales en algo más del 90%, aunque ninguno de estos datos es patognomónico. Las bandas oligoclonales reflejan la existencia de actividad inmunológica primaria en el SNC, y pueden aparecer en otras enfermedades que cursen con inflamación del SNC, como Neurolúes, SIDA o Panencefalitis Esclerosante Subaguda.

• Potenciales evocados: Se trata de estudiar los potenciales generados en el SNC tras la estimulación de un órgano sensorial periférico. La detección de un enlentecimiento en la conducción de alguna vía sensorial sugiere lesión desmielinizante, aún en ausencia de clínica. Se valoran los potenciales somatosensoriales, auditivos y visuales, pero su rendimiento, en comparación con el de las pruebas de imagen, es muy bajo, por lo que actualmente se emplean casi exclusivamente los visuales.

• Neuroimagen: La Resonancia Magnética es la prueba más sensible en la EM. Permite determinar en un solo estudio la diseminación espacial (demostrando distintas lesiones) y temporal (demostrando lesiones agudas [captadoras de contraste] y crónicas), por lo que se ha convertido en la prueba complementaria más útil. La RM cerebral convencional detecta lesiones en el 95% de los pacientes. La administración de gadolinio permite valorar como recientes las lesiones captantes. Las nuevas técnicas de RM (espectroscopia, Resonancia Magnética Nuclear de difusión y RMN funcional) permiten detectar el daño axonal y la atrofia cerebral en los pacientes con EM. Hay distintos criterios radiológicos para aumentar la sensibilidad y especifidad diagnósticas de la RMN, que se basan en el número de lesiones, su localización (más frecuentemente periventriculares), su tamaño y morfología, y la captación o no de contraste.

Tratamiento

No existe en este momento tratamiento con capacidad para curar la enfermedad.

En el tratamiento sintomático del brote aunque no hay consenso a propósito de la dosis más adecuada y la mejor vía de administración, se acepta que los brotes de intensidad suficiente como para alterar las actividades de la vida diaria requieren la administración de corticoides en alta dosis por vía intravenosa, durante 3-7 días, con o sin reducción progresiva posterior por vía oral. Los brotes de intensidad leve (sintomatología exclusivamente sensitiva) pueden tratarse con corticoides por vía oral, con reducción progresiva de la dosis durante un mes. Cuando un paciente con esclerosis múltiple sufre un deterioro brusco, hay que valorar si es un nuevo brote, con nueva actividad de la enfermedad, o se trata de un empeoramiento transitorio (pseudobrote) debido a fiebre, infección concomitante, aumento de temperatura ambiental o efecto adverso al tratamiento; en este caso está contraindicada la administración de corticoides.

Con el objetivo de modificar el curso de la enfermedad durante el brote se proponen diferentes medicamentos como:

• Acetato de Glatiramer: Es un análogo antigénico de la proteína básica de la mielina. Su administración subcutánea diaria reduce en un 30% el número de brotes en las formas RR.

• Interferón B (1a y 1b): Reducen también en un 30% el número de brotes en los pacientes con EM tipo RR,  su vía de administración es parenteral, intramuscular (INF p1a) o subcutánea (INF p1b).

• Azatioprina: Su administración por vía oral reduce el número de brotes, pero precisa administrarse durante dos o más años para obtener esos resultados, y son necesarios controles hematológicos y hepáticos periódicos por sus potenciales efectos secundarios.

• Mitoxantrona: Inmunodepresor de linfocitos T y B. Su administración es intravenosa, sus efectos secundarios son alopecia, leucopenias y una cardiopatía dosis-dependiente.

• Metotrexato: También precisa administración durante largo tiempo, aunque con la ventaja de una administración semanal. Comparte los efectos secundarios de otros inmunosupresores.

Conclusiones

Si tiene antecedentes familiares de padecimiento de esta enfermedad o presenta síntomas y signos similares a los antes descrito, acuda de inmediato al médico.

¡Cuida tu salud, empieza ya!