¿Qué es la enfermedad de Graves-Basedow?

Descripción General

El Hipertiroidismo en una enfermedad causada por el incremento de las concentraciones de las hormonas tiroideas, con la consecuente pérdida del mecanismo de retroalimentación, (Feed-Back) normal, que controla la concentración de dichas hormonas. La causa más común de Hipertiroidismo es la Tirotoxicosis o Enfermedad de Graves-Basedow. 

La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo. 

Esta enfermedad está caracterizada por hiperplasia e hipertrofia difusa (aumento de tamaño) de la glándula tiroides, que produce un exceso de hormonas, lo cual ocasiona múltiples síntomas y signos, que se acompaña generalmente de manifestaciones oculares bien definidas (exoftalmos) y dermopatía infiltrativa.

Resumiendo, es una enfermedad multisistémica caracterizada por bocio difuso, oftalmopatía, y dermopatía infiltrativa.

Afecta con más frecuencia al sexo femenino, se presenta entre los 20 y 40 años de edad y es la causa más frecuente de Hipertiroidismo (70%), seguida por el bocio multinodular toxico y el adenoma tóxico. 

Factores predisponentes

Desde el punto de vista etiológico se desconoce la causa directa de la enfermedad, aunque si se han citado algunos factores predisponentes para padecerla, dentro de los que se encuentra y al cual se ha hecho mucha alusión, el Factor Hereditario, ya que se ha comprobado que varios miembros de una misma familia se encuentran afectados por esta enfermedad.

• Factor hereditario. 

• Shock emocional. 

• Traumas psíquicos. 

• Consumo excesivo de Yodo. 

• Consumo excesivo de hormonas tiroideas. 

• Otros: (estrés, tabaco, infecciones virales y bacterianas, embarazo, tratamiento con interferón o antivirales(VIH). 

Fisiopatología

Las manifestaciones patológicas que se presentan en esta enfermedad dependen del aumento de la hormona tiroidea circulante, que actúa sobre todos los órganos y tejidos del paciente. Este exagera todos los procesos metabólicos en todas las células del organismo, lo que conlleva a una elevación del consumo de oxígeno por los tejidos y un aumento del metabolismo basal. Para atender a esta demanda se produce una aceleración del ritmo cardíaco, tal sobreactividad da lugar al aumento del apetito, a la disminución del peso corporal (por el metabolismo exagerado), al incremento del gasto cardíaco y al incremento de la actividad circulatoria.

Las manifestaciones oculares se deben al transporte de la tiroglobulina del tiroides a la órbita por vía linfática. Por la acción de este factor se produce en la grasa retroorbitaria un aumento de los depósitos de ácido hialurónico y en menor grado del ácido conditrín-sulfúrico, lo que da lugar a una elevación de la tasa de agua en esa grasa. Las manifestaciones nerviosas, están dadas por la acción directa de las hormonas tiroideas a este nivel.

Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por la presencia de síndrome Hipertiroideo, bocio y exoftalmos. Menos frecuentemente se acompaña de dermopatía infiltrativa y acropaquia.

Este síndrome hipertiroideo se caracteriza por la constelación de síntomas y signos que producen la afectación de diferentes sistemas y aparatos:

• Derivados de la excesiva producción de calor: Hay intolerancia al calor o mayor tolerancia al frio, sudoración, piel caliente y húmeda.

• Metabolismo: El metabolismo energético está aumentado, lo que se refleja por el aumento del metabolismo basal y el apetito, aumento de la síntesis y degradación de proteínas y lípidos, con predominio del catabolismo, lo que se expresa con el adelgazamiento.

• Sistema Nervioso: Intranquilidad, conversación acalorada, movimientos rápidos, temblor fino e inevitable de las manos y el paciente refiere insomnio.

• Piel y Mucosas: Existe alteración de la pigmentación de la piel (melanodermia, vitíligo), uñas estriadas, pelo fino, suave y se cae con facilidad. 

• Aparato Cardiovascular: estado circulatorio hiperdinámico, el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca están aumentadas, taquicardia constante durante el sueño, pulso amplio y acelerado, arritmias supraventriculares, fibrilación auricular (más común). 

• Aparto digestivo: Muchos pacientes refieren sequedad en la boca, que se debe a una disminución de la secreción salival, el apetito esta normal o aumentado y es frecuente la diarrea, hay disfunción hepática en los casos más graves.

• Sistema Osteomuscular: A veces se presentan dolores oseos debido a la descalcificación existente, hay debilidad y fatiga muscular. La miopatía tirotóxica, provoca atrofia de la cintura escapular o pelviana que es más frecuente en el varón. 

• Aparato Genital: Al comienzo hay aumento del libido en ambos sexos, el intervalo menstrual esta alargado, pero por lo regular hay amenorrea, la fertilidad disminuye, hay aumento de los abortos en el primer trimestre del embarazo. 

• Bocio: El tiroides esta difusamente aumentado de volumen, pero conserva su forma característica, este aumento puede predominar en uno de los lóbulos, hay dermografismo a su nivel, y es frecuente palpar un frémito y auscultar un soplo.

• Manifestaciones Oculares: Puede presentarse antes de que exista ninguna evidencia de disfunción tiroidea, o de forma concomitante con el hipertiroidismo, incluso después de efectuado el tratamiento adecuado, son bilaterales pero a veces predominan en uno de los dos ojos. Estos síntomas pueden no presentarse o ser discretos, se observa una retracción del parpado superior, que no cubre más allá del borde superior del iris (signo de Dalrymple), situación que se hace más evidente cuando el paciente mira hacia abajo, pues aparece una banda blanca de esclerótica sobre el iris (signo de Von Graeffe), la retracción se acompaña de una discreta exoftalmía.

En algunos casos estas manifestaciones son más marcadas, ocasionando, ardor en los ojos, lagrimeo y hasta diplopía, con exoftalmía evidente; cuando se acompaña de congestión de la conjuntiva bulbar, quémosis, dificultad para realizar movimientos oculares y edema del párpado superior constituyendo la exoftalmía maligna.

La exoftalmía puede ser tan exagerada que impida el cierre de los párpados, lo que puede dar lugar a ulceraciones en la córnea con el peligro de pérdida de la visión.

Diagnóstico de la enfermedad de Graves-Bassedow

El diagnóstico estará basado en la historia de enfermedad tiroidea previa, en pacientes con síntomas y signos propios del hipertiroidismo tales como: adelgazamiento con polifagia, intolerancia al calor, piel húmeda, suave y caliente, taquicardia, temblor de manos, irritabilidad y cambios de conducta, nerviosismo, debilidad muscular, fatiga fácil, hiperquinesia, disnea de esfuerzo e insomnio que se acompaña de bocio y exoftalmos.

Actualmente la dosificación de TSH ultrasensible y T4 es suficiente para el diagnóstico de los casos en un 90%. En pacientes en los que existe asimetría de la glándula o sospecha de neoplasia, se debe realizar la Citología Aspirativa con Aguja Fina (CAAF).

Tratamiento

Existen tres modalidades de tratamiento:

1. Tratamiento médico (uso de antitiroideos)

2. Tratamiento radiante.

3. Tratamiento quirúrgico (cirugía). 

En las tres modalidades hay que tener presentes las medidas de carácter general siguientes:

• Reposo físico y mental en cama.

• Uso de sedantes.

• Dieta hipercalórica e hiperprotéica.

• Hidratación adecuada.

• Aporte multivitamínico (predominantemente vitaminas A y B1).

1.Tratamiento médico antitiroideo

Este método de tratamiento es frecuentemente indicado. Sus efectos se manifiestan a corto plazo y sus acciones indeseables revierten con la reducción o supresión del medicamento. Desdichadamente la recidiva del hipertiroidismo después de suprimir el tratamiento es variable, algunos reportes plantean una frecuencia de recidiva hasta del 72%.

Su indicación primaria es en pacientes jóvenes con bocio pequeño y de corta evolución, en el período preoperatorio y pacientes embarazadas, en casos de recidiva o contraindicación de la cirugía.

Las principales drogas antitiroideas son:

Yodo. Por efecto del yodo en pocos días disminuye la vascularización de la glándula; se reserva preferiblemente para el preoperatorio de 10 a 15 días previos a la cirugía y para el tratamiento de la tormenta tirotóxica. Los efectos del yodo sobre la glándula son rápidos pero transitorios. Se emplea en forma se solución yodo-yodurada de lugol en dosis crecientes de 10 a 40 gotas (divididas en tres tomas diarias).

Betabloqueadores. Su efecto es sintomático, bloqueando la acción catecolamínica de las hormonas tiroideas, pero no influye en el curso de la enfermedad. Se recomienda usarlo cuando la taquicardia es sintomática. Las dosis habituales son de 20 a 40 mg de propanolol por vía oral cada 6 u 8 horas. Contraindicado en cardiopatías significativas y asma bronquial.

Tiocarbamidas. Son las drogas de elección. Los principales agentes utilizados son el propiltiouracilo, metimazol (tapazole), metiltiouracilo y carbimazol (Neo-mercazole). Se desintegran rápidamente, sobre todo en la glándula tiroidea. Son eliminados con la leche, también son capaces de atravesar la placenta, por lo que pueden inhibir la función tiroidea en el feto. El propiltiouracilo o el Metiltiouracilo se usan a razón de 200 a 400 mg por día impartidos en tres dosis. El metimazol (tapazole), se usa a razón de 20 a 40 mg en tres dosis. Una vez alcanzado el eutiroidismo, se mantiene el tratamiento por un período entre 16 y 18 meses, reduciendo progresivamente la dosis de acuerdo con la respuesta al mismo; se deben realizar controles periódicos y una vez concluido el tratamiento, estos serán anuales y durante toda la vida.

Dentro de los efectos secundarios de las tiocarbamidas, tenemos la agranulocitosis (1%), leucopenia, hepatitis y adenomegalias.

 2.Tratamiento radiante

El Yodo-131 se usa desde hace 50 años en el tratamiento del hipertiroidismo. El efecto terapéutico de este isótopo radioactivo se debe a la destrucción que producen las radiaciones betas sobre las células foliculares.

Se administra por vía oral con dosis inicial moderada entre 3 y 8 milicuries que se repite posteriormente si fuera necesario. Los síntomas mejoran a las 6 u 8 semanas, regresando las manifestaciones de hipertiroidismo a las 10 o 12 semanas.

No se ha encontrado mayor incidencia de carcinoma tiroideo, leucemia ni procesos malignos en otras localizaciones, tampoco alteración genética en la descendencia en pacientes sometidos a este tratamiento. El problema esgrimido contra el uso del Yodo-131 el alto porcentaje de hipotiroidismo (50 a 80%). Los otros procedimientos pueden provocarlo pero en menor cuantía.

 3.Tratamiento quirúrgico

Aún después de la introducción del yodo radioactivo en el tratamiento de esta afección, un número significativo de pacientes requiere tratamiento quirúrgico; que consiste en la tiroidectomía subtotal (extirpación parcial de la glándula tiroides); tiene la finalidad de resecar suficiente tejido tiroideo que consiga dejar al paciente eutiroideo, esto se logra en el 95 a 97% de los casos dejando un remanente tiroideo de 3 a 4 gramos en cada uno de los lóbulos de la glándula. Es muy difícil de precisar el equivalente en gramos de cantidad de tejido a dejar, por lo que desde el punto de vista práctico se debe dejar tejido tiroideo que mida 2.5 cm de largo, por 2.5 cm de ancho, por 1.5 cm en profundidad; así y todo puede ocurrir hipertiroidismo o hipotiroidismo en el 10% de los casos, estando indicado en el primer caso el uso de Yodo-131 ya que debemos evitar las reintervenciones, por estar acompañadas de mayores complicaciones dentro de las cuales están: hemorragia (2%), hipoparatiroidismo (3%), y lesión recurrencial bilateral que requiere traqueostomía (0.5%).

Otra opción es la tiroidectomía casi total (Hartley-Dunhill), preferida por algunos cuando existe un lóbulo mayor que el otro, también lo es la tiroidectomía total como en la oftalmopatía maligna y en otros.

  ¿Cuándo indicar el tratamiento quirúrgico?

• Ante el fracaso del tratamiento médico.

• Ante manifestaciones tóxicas a los tiouracilos o imposibilidad de usar el Yodo-131. 

• Bocio de gran volumen, con fenómenos compresivos o sin ellos.

• En embarazadas durante los dos primeros trimestres, que presenten hipertiroidismo severo.

• En pacientes menores de 25 años de edad.

Estos pacientes llevarán tratamiento preoperatorio previo con:

1. Medidas generales (ya descritas).

2. Propiltiouracilo 100 mg por vía oral cada 8 horas (usado previamente, meses antes, para lograr compensación. Se debe suspender 15 días antes del acto quirúrgico).

3. Solución de lugol de 1 a 5 gotas 3 veces por día durante los 10 a 15 días que preceden la operación.

4. Propanolol 40 mg 1 tableta por vía oral cada 8 horas.

Conclusiones

La evolución de esta enfermedad es insidiosa y los síntomas van aumentando progresivamente. La enfermedad puede llegar a remitir por completo después de unos meses o años, aunque queda siempre el peligro de las recidivas. La evolución varía con distintos factores tales como la presencia de infecciones, el sexo, la edad, el embarazo y si existen complicaciones. Las manifestaciones oculares tienen una evolución muy variable y su alivio es prácticamente imposible, si no se controla el hipertiroidismo.