¿Qué es la insulina y cuáles son sus dosis en la Diabetes Mellitus?

Descripción General 

La diabetes mellitus (DM) es un síndrome endocrino-metabólico que se caracteriza por niveles de glucosa sanguínea elevada, de forma crónica debido a un trastorno en el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas debido a una secresión o liberación inadecuada de la hormona insulina, por las células Betas del páncreas, de forma insuficiente o absoluta, desarrollándose así complicaciones agudas y crónicas.

Epidemiología

En el año 2020 se estimó que alrededor de 200 millones de personas en el mundo eran diabéticas y que llegarán a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente a los ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico, acidosis láctica) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas como las cardiovasculares, nefropatías, retinopatías y neuropatías. Son consecuencia del progreso de la enfermedad.

Síntesis del motivo de la revisión bibliográfica

Existen diversos pilares en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tanto la tipo1 como la tipo 2 como lo son la educación diabetológica, la práctica de ejercicios físicos, la dieta y la insulinoterapia, entre otras.

La insulina el motivo de esta revisión bibliográfica es en ocasiones tema de  controversias en cuanto a su uso y dosis, tanto en la Atención Primaria de Salud como a nivel de la Atención Médica Secundaria u Hospitalaria, por lo que se decide precisar algunos datos en cuanto a su cálculo de dosis, insulinas con mayor eficencia según tipo de Diabetes Mellitus y su uso como monoterapia o no.

¿Por qué es importante conocer sobre la Insulina?

La insulina (del latín insula, "isla") es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los glúcidos.

La insulina es una hormona básica, ya que interviene en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, por lo cual es indispensable para la vida, va a tener efecto principalmente en 3 tejidos: hepático, muscular y adiposo.

La insulina esta hormona es secretada por el páncreas, en su porción endocrina, por las células B de los islotes de Langerhans, los cuales secretan alrededor de 40-50 Unidades por día en una persona normal, alcanzando concentraciones básales promedio en ayunas de 10U/ml, sin elevarse más de 100U/ml después de una comida.

La función fisiológica de la insulina es regular el nivel de glucosa en sangre. Por lo general, esta tasa es de 80 - 90 miligramos por decilitro. Sin embargo tras una comida, y en función de su índice glucémico, el nivel puede elevarse de manera espectacular. Una comida compuesta en su mayor parte de proteínas, grasa y muy pocos carbohidratos, producirá una respuesta glucemica reducida, mientras que una comida rica en monosacaridos (carbohidratos simples, como el azúcar) causara una gran respuesta glucemica. Cuando más elevada sea esta respuesta, mayor será la presencia de azúcar en la sangre y, por tanto, mas insulina se secretara. Las comidas que hacemos habitualmente pueden elevar la concentración de glucosa en sangre a 140 miligramos por decilitro. Las células beta del páncreas son capaces de reconocer el incremento de glucosa y liberar insulina en 30 segundos, que se une a un transportador de proteína de la sangre que conduce los macronutrientes y los micronutrientes a los miocitos (las células musculares), los hepatocitos (las células del hígado) y los adipocitos (las células grasas). Al Introducir la glucosa en esas células, la insulina logra restablecer el nivel de glucosa en sangre en dos horas.

El uso y abuso de la insulina en personas que no tienen una indicación medica como la Diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos, puede ocasionar reacciones adversas e incluso la muerte, la mas importante de estas es la hipoglucemia, ya que si en pacientes diabéticos, en los cuales sus niveles de glucosa son altos (no así en los deportistas), les puede ocasionar hipoglucemia por no calcular la dosis adecuada o por realizar alguna actividad física, como una simple caminata.

Funciones

La insulina es una hormona "Anabólica" por excelencia:

• Estimula la glucogenogénesis.

• Inhibe la glucogenolisis.

• Aumenta el transporte de glucosa en el musculo esquelético y en el tejido adiposo.

• Aumenta la retención de Sodio en los riñones.

• Aumenta la recaptación celular de potasio y aminoácidos.

• Disminuye la glucosecreción hepática.

• Promueve la glucólisis.

• Favorece la síntesis de triacilgleceroles (triglicéridos). Para ello, estimula la producción de acetil-CoA (por ejemplo, al acelerar la glucólisis), y también estimula la síntesis de ácidos grasos (componentes de los triacilgliceroles) a partir de la acetil-CoA.

• Estimula la síntesis de proteínas.

Objetivos y tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es el control glucémico.

El control de la glucemia reduce a largo plazo complicaciones microvasculares como: nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Los objetivos de control glucémico son:

• La prueba de A1C (Hemoglobina glucosilada) <7.0%. 

• Glucosa capilar preprandial o lo que es lo mismo la cantidad de glucosa en sangre en ayuna debe ser de: (80 - 130 mg/dL).

• Glucosa capilar postprandial (2 horas después de la ingesta de alimentos). Para una persona que no padece de Diabetes esta debe ser menor a 140 mg/dl. Y para una que sí padece la enfermedad debe ser menor a 180 mg/dl. 

Para el control de los niveles de glucosa en pacientes con Diabetes Mellitus tipo I es necesario el uso de insulina por lo que es importante conocer los diferentes tipos de insulina con los que contamos (tabla 1).

Tabla 1: Tipos de insulinas*

*Modificada de: Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal Medicine

Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016, Elsevier. 

Manejo farmacológico de las insulinas

El primer paso consiste en calcular la dosis diaria total y para esto debemos tener en cuenta qué tipo de Diabetes tiene nuestro paciente.

• Diabetes tipo I requiere: 0.5 U/kg/día. 

• Diabetes tipo II requiere: 0.4 a 1 U/kg/día para pacientes que solo se encuentran en tratamiento con insulina, para aquellos que se encuentran con secretagogos de insulina los requerimentos pueden ser menores.

Para ambos tipos de Diabetes los régimen de insulina deberán ser divididos de la forma siguiente:

• Determinar la dosis diaria total (DDT). 

• 0.5 a 0.7 U/kg en pacientes con diabetes tipo I. 

• 0.4 a 1 (o más) U/kg en pacientes con diabetes tipo II. 

• Determinar la dosis basal (DB). 

• Dosis basal = 40% a 50% de la dosis diaria total. 

• Opciones de insulinas para dosis basal (DB). 

• Insulinas de acción prolongada (glargina o detemir). 

• una vez al día en la mañana o a la hora de ir a la cama.

• Insulinas de acción intermedia (NPH) dos veces al día en la mañana y a la hora de ir a la cama.

• Determinar la dosis prandial de insulina. 

• Dosis prandial = DDT – DB. 

• Dividir la dosis prandial para cubrir los alimentos. 

• Opciones de administración de dosis prandial. 

• Insulinas de acción rápida: lispro, aspart o glulisina. 

• Dividir la dosis prandial en 3 (desayuno, comida y cena) y administrar 15 a 30 minutos antes de cada comida.

• Insulina regular. 

• Dividir la dosis prandial en 2 y administrar antes del desayuno y la cena.

Corrección o escalamiento de la dosis de insulina

La corrección de la dosis de insulina se recomienda realizar de la siguiente manera:

• Se agregará 1 U por cada 50 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa capilar preprandial en diabetes tipo I.

• Se agregará 1 U por cada 30 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa capilar preprandial en diabetes tipo II.

La insulina se prefiere como tratamiento de primera línea en los siguientes escenarios clínicos:

• Embarazo. 

• Poliuria/polidipsia: estos síntomas indican hiperglucemia severa que debe ser rápidamente tratada con insulina.

• Cetosis: nos refleja insulinopenia. 

• LADA (latent autoinmune diabetes of adulthood). Sospechar en pacientes adultos jóvenes que no responden al tratamiento oral.

• Individuos con diabetes tipo I que se presenta en adultos jóvenes que necesitan terapia con insulina.

• Cuando los anticuerpos anti-insulina, anti-ácido glutámico descarboxilasa y anti-células del islote son positivos en el primer año del diagnóstico.

Muchos se preguntarán, luego de una completa revisión de diferentes artículos, y ahora ¿Cómo calcular la dosis de insulina en un paciente real? Pues le ofrezco un ejemplo fácil.

Paciente femenina de 60 años de edad con antecedentes patológicos de Hipertensión Arterial Esencial Sisto-Diastólica Grado II, Retinopatía Hipertensiva Proliferativa grado II, Obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico que luego del uso de Metformina tabletas de 500 mg casi a dosis total diaria no se logra niveles de control glúcemico, dentro de los parámetros que correspondería a los de buen control de un paciente diabético, por lo que se consulta a su médico para reajustar medicamentos o agregar terapia.

¿Sería bueno en este caso agregar insulina?

Pues sí, entonces te propongo un modo fácil de calcular, suponiendo que el peso sea de 85 kg pues calcularíamos a una dosis diaria de (0.4U x kg) dando como resultado 34 unidades al día.

¿Qué tipo de insulina sería bueno utilizar en este paciente?

Yo aconsejaría la Insulina de acción intermedia y así podríamos utilizar la Metformina que de por sí ofrece muchos beneficios Cardiovasculares y en el Manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2.

¿Cómo la dividiríamos?

En dos ocasiones al día, en el desayuno y a la hora de ir a la cama.

¿Qué cantidad administrar o cómo fraccionar dosis?

Propongo la mayor cantidad de unidades de insulina en la primera hora de la mañana (20 unidades) y en la noche la menor dosis (10 unidades), pero ¿qué pasó con las 4 unidades restantes que faltan?, pues recomiendo siempre quedar algo por debajo de la dosis calculada, recordando que el paciente hará restricción de dieta y además practicará ejercicios y se encuentra con terapia conjugada, en este caso con Metformina, medicamento que en monoterapia  no produce Hipoglucemias pero en conjunto con otros si se han registrado casos.

Conclusiones

La insulina es una de los medicamentos más seguros en la terapia de la Diabetes Mellitus con beneficios a corto y a largo plazo de esta entidad, que ha demostrado aumentar la supervivencia además en pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas.