Acercamiento a la Meningitis bacteriana

¿Qué es la meningitis bacteriana?

La meningitis bacteriana es una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central de distribución mundial que se caracteriza por inflamación de la leptomeninge* (aracnoides y piamadre) y el líquido cefalorraquídeo sin afectar el parénquima cerebral; es considerada una de las enfermedades más devastadoras. Puede ser de causa infecciosa o no infecciosa como enfermedades autoinmunes, neoplasias, fármacos, entre otras.

*La leptomeninge es una cubierta fina por debajo de la duramadre que recubre el encéfalo y a la médula espinal con la función de proteger estas estructuras.

¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes?

Antes de la introducción de las vacunas, el Haemophilus influenza era el principal causante de las meningitis bacterianas. Actualmente existen varios microorganismos que originan esta enfermedad, y dentro de los principales patógenos que la causan tenemos:

 • Streptococcus pneumoniae:

Coco gram positivo anaerobio facultativo. Es el principal germen causal de meningitis en adultos, y existen algunos factores que predisponen a la meningitis por este germen: neumonía por neumococo, asplenia, inmunodeficiencia, otitis media aguda, sinusitis, etilismo crónico, diabetes mellitus.

 • Neisseria meningitidis:

Diplococo gram negativo aerobio. Es más frecuente su colonización en individuos fumadores (activos o pasivos), varones homosexuales y en el curso de infecciones respiratorias; aunque puede colonizar la nasofaringe de individuos sanos y afecta principalmente a personas institucionalizadas. 

 • Listeria monocytogenes:

Bacilo gram positivo anaerobio facultativo de crecimiento intracelular. Es causa frecuente de meningitis en embarazadas, inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años. Se adquiere tras ingerir alimentos contaminados como leche, verduras crudas, carnes procesadas, queso.

 • Escherichia coli y Klebsiella:

Han cobrado fuerza en pacientes con diabetes mellitus y cirrosis hepática. 

 • Pseudomona aeruginosa:

Más frecuente en pacientes con traumas craneoencefálicos o cirugías neuroquirúrgicas.  

 • Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativo:

En individuos con hidrocefalia que tienen derivaciones ventriculoperitoneales, traumatismos craneoencefálicos e intervenciones neuroquirúrgicas.

¿Existen factores predisponentes?

Pues sí, hay factores que nos predisponen a padecer de meningitis bacteriana. Entre los principales, resaltan:

 • Inmunodepresión

 • Fractura de la base de cráneo

 • Déficit de factores del complemento

 • Esplenectomía (extirpación quirúrgica del bazo)

 • Linfomas 

 • Leucemia linfocítica

 • Fístula pericraneal

 • Traumatismo craneal

 • Procedimiento neuroquirúrgico

 • Infecciones respiratorias altas: otitis media aguda/ sinusitis

¿Cómo llegan las bacterias a las meninges?

Existen diferentes rutas o vías por las cuales las bacterias alcanzan las meninges, entre ellas la diseminación hematógena, entrada directa desde las vías respiratorias superiores o la piel, y diseminación a partir de un foco contiguo de infección. Estas entran a la nasofaringe y logran adherirse al epitelio, posteriormente son transportadas hacia la circulación sanguínea por medio de vacuolas y su supervivencia en el torrente se debe a una cápsula de polisacárido que evita la fagocitosis de los neutrófilos; luego las que sobreviven logran llegar a los plexos coroideos intraventriculares que le permite el acceso directo al líquido cefalorraquídeo (LCR), donde logran multiplicarse rápidamente por la escasa cantidad de leucocitos del líquido. Esta invasión provoca una reacción inflamatoria, ya que liberan citosinas proinflamatoria dentro del espacio subaracnoideo como la interleucina y el factor de necrosis tumoral (TNF) por la microglia, los astrocitos y monocitos. La cascada inflamatoria conduce al edema cerebral vasogénico (por aumento de la permeabilidad vascular), edema citotóxico (inflamación por las sustancias tóxicas liberadas) y edema intersticial (por la obstrucción al flujo del LCR por las vellosidades aracnoides), lo que conduce a anormalidades en el flujo sanguíneo cerebral. Esto a su vez provoca aumento de la presión intracraneal, produciendo herniación cerebral y la muerte. 

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de esta enfermedad? 

Las principales manifestaciones clínicas que se presentan en pacientes con meningitis bacteriana son cefalea (88%), fiebre (77%), alteración del estado mental (70%), rigidez nucal (31%), focalización neurológica (30%) como hemiparesia, parálisis de pares craneales, alteración del campo visual, convulsiones (5%), vómitos, mialgias, fotofobia, adinamia e hiporexia. La tríada clásica consiste en rigidez nucal, fiebre y alteración de la conciencia y se observa en menos del 50% de los enfermos. Los adultos mayores e inmunodeprimidos pueden tener ausencia de signos clásicos y en ocasiones solo manifestaciones inespecíficas. 

Alrededor de un 15% de los pacientes con meningitis por N. meningitis desarrollará cuadro de choque séptico con coagulación intravascular diseminada con extensas equimosis y necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales (Síndrome de Waterhouse-Friederichsen) que origina falla multiorgánica y la muerte.

¿Qué buscar en el examen físico del paciente con meningitis?

En el examen físico del paciente con meningitis bacteriana aguda se buscan signos de irritación meníngea. El signo de Brudzinski se realiza una flexión pasiva del cuello con el paciente en posición supina y se considera positivo cuando hay flexión de la cadera y rodillas (sensibilidad 97%), el signo de Kernig es el dolor provocado en el cuello al realizar extensión completa de la rodilla cuando la cadera se flexiona 90 grados (sensibilidad 43%) y el signo de Lewinson se solicita al paciente acercar el mentón al tórax, ante la imposibilidad de hacerlo, la respuesta anormal es apertura oral para alcanzarlo. La sensibilidad de estas maniobras puede ser hasta un 5% puesto que depende del examinador, por lo tanto su ausencia no descartan el diagnóstico de meningitis.

¿Cómo se diagnostica?

El gold standard para el diagnóstico de esta enfermedad es el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) que se obtiene mediante la realización de la punción lumbar y se debe obtener al menos 10ml del mismo. 

Estudio citológico y bioquímico del LCR:

Normalmente en el LCR hay < 5-10 leucocitos/mm3, en su mayoría mononucleares. En la meningitis bacteriana hay presencia de pleocitosis (100-10000 leucocitos/mm3) que indica inflamación meníngea. La ausencia de pleocitosis no descarta el diagnóstico de meningitis bacteriana, ya que cerca del 2% de los pacientes presentan un recuento normal de leucocitos, como los inmunocomprometidos y los pacientes previamente tratados con antibióticos. El diferencial leucocitario ayuda a predecir el origen patogénico de la infección, si existe predominio de neutrófilos sugiere infección bacteriana y si hay predominio de linfocitos sugiere infección viral.

Las proteínas del LCR normalmente no superan los 40mg/dl, en las infecciones bacterianas se encuentran elevadas (>45mg/dl). La concentración de glucosa en el LCR depende de la glucemia concomitante, normalmente corresponde cerca de dos tercios de la concentración sanguínea, por tanto, es importante medir la glucosa en sangre previa a la punción lumbar. En la meningitis bacteriana se produce disminución de la glucosa en el LCR (<40mg/dl), como consecuencia del metabolismo bacteriano y es un dato típico para diferenciar de la etiología viral (ver TABLA 1)

La determinación de la concentración del lactato en el LCR sirve también para distinguir la infección bacteriana de la vírica, por lo que a mayor concentración de lactato en el LCR es sugestiva de infección bacteriana con sensibilidad y especificidad >96%.

Estudios microbiológicos del LCR:

Se considera el estándar de oro el cultivo del LCR para el diagnóstico, siendo positivo hasta en más del 75% de los casos antes de la exposición antibiótica, ya luego la sensibilidad disminuye un 20% porque la esterilización del LCR ocurre dentro de 2 a 4 horas de la administración del antibiótico. La tinción de Gram detecta rápidamente la presencia de bacterias con una sensibilidad elevada.  

El método de amplificación de ADN con reacción en cadena de la polimerasa (PCR, siglas en inglés) ha tenido mayor importancia en el diagnóstico de meningitis bacteriana en los últimos años, porque puede detectar organismos en el LCR durante varios días después del tratamiento antibiótico y es de gran utilidad en pacientes con resultado negativo en la tinción Gram y cultivo. Este método presenta una alta sensibilidad (87% a 100%) y especificidad (98% a 100%) y detecta infección por neumococo, meningococo, S. agalactiae, E. coli y L. monocytogenes.

La prueba de aglutinación de látex en el LCR puede utilizarse para determinar rápidamente el microorganismo causante pero su sensibilidad disminuye en pacientes tratados con antibióticos antes de realizar la punción lumbar. La prueba del lisado de amebocitos de Limulus es una prueba diagnóstica rápida para la detección de endotoxinas de gramnegativos en el LCR. 

Análisis sanguíneos:

Se realizan una serie de estudios como hemograma, glucosa sérica, nitrógeno ureico, creatinina, electrolitos, hemocultivos; en el hemograma aparece leucocitosis con desviación a la izquierda, la glucosa sanguínea sirve para comparar con la glucosa del LCR, una relación glucosa LCR/glucosa sangre <0.4, es sugestiva de infección. Los hemocultivos son útiles para detectar germen y la susceptibilidad antibiótica cuando los cultivos del LCR son negativos, no están disponibles o la punción lumbar está contraindicada, su rendimiento disminuye un 20% si el paciente está tratado con antibióticos previo a la toma de la muestra.

La procalcitonina, es un marcador serológico de inflamación y el aumento en su valor depende directamente a la carga bacteriana o presencia de endotoxinas y se puede cuantificar a las 3 - 4 horas del inicio de la infección y tiene una vida media de 20 - 36 horas, tiene una alta sensibilidad y especificidad (concentraciones mayores a 0.2 ng/ml) pero no define la etiología específica, nos sirve para evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico al disminuir su concentración a las 12 - 24 horas.

Estudios de imagen:

Las imágenes cerebrales no son obligatorias previo a la realización de la punción lumbar, ya que se ha asociado a retraso en el inicio del tratamiento y conduce a un aumento de la mortalidad. Su utilidad radica en detectar si existen contraindicaciones para la realización de la punción lumbar como hemorragia intracraneal cerebral o presencia de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, que pueda aumentar el desplazamiento cerebral y conducir a una herniación cerebral. Existen criterios médicos para realizar una tomografía computarizada (TC) antes de la punción lumbar:

 ➢ Presencia de déficit neurológico focal. 

 ➢ Convulsiones de novo. 

 ➢ Papiledema. 

 ➢ Inmunosupresión (VIH, receptores de trasplantes). 

 ➢ Glasgow < 12 puntos

En ausencia de las características mencionadas no es necesaria la TC, ya que es poco probable el riesgo de herniación asociado a punción lumbar.

¿Cómo se trata la meningitis bacteriana?

El inicio del tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana debe ser lo antes posible ya que se ha asociado a menor mortalidad y el periodo de administración antibiótica no debe exceder 1 hora, por lo que ninguna prueba diagnóstica debe retrasar la terapia empírica, la cual depende de la edad del paciente, factores de riesgo y susceptibilidad a la penicilina y cefalosporina de tercera generación según los gérmenes más frecuentes. 

Se recomienda, si existe baja tasa de resistencia, una Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxima), si la tasa de resistencia es elevada, utilizar Vancomicina o Rifampicina más una cefalosporina de tercera generación. En pacientes con otitis, sinusitis o mastoiditis asociada, se agrega Metronidazol al régimen empírico para combatir anaerobios. Si se sospecha infección por Pseudomona aeruginosa el tratamiento empírico debe incluir una combinación de Vancomicina + Ceftazidima/Cefepima/Meropenem. 

Después de identificar el patógeno mediante los cultivos y las pruebas de sensibilidad antibiótica, se optimiza el tratamiento antibiótico etiológico. En pacientes que sufren una meningitis por S. pneumoniae hay que repetir la punción lumbar 24 a 36 horas después de iniciar la terapia antibiótica para confirmar la esterilización del LCR, si al transcurrir este tiempo no se ha esterilizado, se debe interpretar como un signo de resistencia al antibiótico. La meningitis por cepas sensibles de S. aureus o estafilococos coagulasa negativos se tratan con penicilinas (Nafcilina) y se utiliza la vancomicina contra los estafilococos resistentes a la meticilina. En los casos que S. aureus sea resistente a la Vancomicina, el antibiótico de elección es el Linezolid, en todos los casos la terapia se prescribe por al menos 10-14 días y en caso de L. monocytogenes al menos 21 días.

El uso adyuvante de corticoides (Dexametasona) se recomienda 20 minutos antes o concomitante con la primera dosis del antibiótico para prevenir la respuesta inflamatoria resultante de la bacteriólisis por los antibióticos y se ha asociado a una disminución de complicaciones neurológicas y mortalidad, principalmente en la meningitis por neumococo. El régimen recomendado en adultos es 10mg cada 6 horas por 4 días, dosis total diaria de 40mg.

Las convulsiones se producen con cierta frecuencia por lo que es recomendable la administración precoz de fármacos anticonvulsivantes. 

¿Cuál es su pronóstico y principales complicaciones?

El riesgo de muerte por meningitis bacteriana aumenta si se presenta alguno de los siguientes parámetros clínicos:

 ➢ Disminución del nivel de conciencia al ingreso. 

 ➢ Signos de aumento de presión intracraneal. 

 ➢ Convulsiones en las primeras 24 horas del ingreso. 

 ➢ Edad mayor a 50 años. 

 ➢ Presencia de comorbilidades. 

 ➢ Necesidad de ventilación mecánica. 

 ➢ Retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. 

Las complicaciones de la meningitis bacteriana son neurológicas y sistémicas, como hidrocefalia, convulsiones. Las complicaciones cerebrovasculares que ocurren son los infartos cerebrales, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal y trombosis del seno venoso. El empiema subdural y el absceso cerebral aunque poco frecuente es significativo y puede ser imprescindible la intervención quirúrgica. Dentro de las complicaciones sistémicas tenemos: shock séptico, insuficiencia respiratoria aguda, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, falla multiorgánica. 

Alrededor de un 30% de los pacientes que sobreviven a un episodio de meningitis bacteriana tendrán secuelas, entre ellas la pérdida de la audición, convulsiones, déficit motor, déficit cognitivo y pérdida visual.

¿Qué hacer ante la sospecha de un paciente con meningitis bacteriana?

El paciente debe ser remitido de inmediato a un centro hospitalario con capacidad resolutiva del problema para su diagnóstico definitivo y manejo adecuado, así como prevención de posibles complicaciones.