Fractura de Pene, tratamiento quirúrgico (+ Presentación de un caso)

Revisión bibliográfica y presentación de un caso.

El traumatismo peneano, constituye una entidad infrecuente dentro de las urgencias urológicas. De hecho, los casos graves tienen una incidencia aproximada del uno por cada 175.000 admisiones en el servicio de Urología. Al igual que las lesiones de otros órganos, pueden clasificarse en cerrados y abiertos; Dependiendo que exista o no solución de continuidad.

El término “fractura del pene” se refiere a una lesión inmediata, a la ruptura de la albugínea de los cuerpos cavernosos. Este incidente puede ser consecuencia de un traumatismo contuso, o bien a una sobreangulación del mismo, generalmente durante las relaciones sexuales o masturbación, debido a los cambios bruscos de posición. Para que todo ello suceda, la albugínea debe encontrarse sometida a la tensión que ocasiona una fuerte erección.

En la actualidad, la edad de presentación ha aumentado, debido a que también es posible observar lesiones por rotura de albugínea en pacientes portadores de prótesis peneanas. La lesión suele estar referida a un solo cuerpo cavernoso, pero se han señalado casos de afectación de ambos, e incluso del cuerpo esponjoso y la uretra distal.

Como parte del cuadro clínico, el paciente presenta un chasquido y dolor agudo; junto a la aparición inmediata de detumescencia peneana, por el hematoma. También se puede presentar uretrorragia, dificultad miccional o retención urinaria. Si existiera lesión uretral asociada: Dolor a la palpación en la zona de desgarro, y desviación peneana hacia el lado contrario a la lesión, por el hematoma local.

Tabla 1: Clasificación de trauma de pene, según gravedad.

*Tomado de La Asociación Americana de Cirugía de Trauma.

La base del diagnóstico es la exploración genital, y la presencia de las manifestaciones clínicas descritas anteriormente. En los casos que la fractura se asocia con una hemorragia, por debajo de la fascia de Colles; la distribución del hematoma puede sobrepasar los límites del pene, afectando escroto, e incluso periné. La palpación de un hematoma circunscrito al pene, es típica de sufusiones hemorrágicas peneanas, bajo una fascia de Buck, indemne. En los casos de fractura peneana, existe una incurvación característica del miembro, hacia el lado contrario de la lesión de la fascia de Buck; por efecto del hematoma resultante.

Ante una sospecha de fractura peneana, puede ser de cierta utilidad la realización de una cavernosografía. Para ello se punciona la porción dorsolateral del cuerpo cavernoso, que consideremos indemne; sin embargo, existen falsos resultados positivos, por lo que se desaconseja su uso rutinario. La ecografía doppler, pese a que no detecta fácilmente las pequeñas lesiones, se emplea con frecuencia, por ser un  método accesible y no invasivo. Las imágenes por Resonancia Magnética Nuclear tienen un alto por ciento de sensibilidad y especificidad, para constatar heridas de cuerpo cavernoso; pero debido al alto costo no son empleadas como examen habitual.

Siempre hay que tener presente la posibilidad de una lesión uretral concomitante, y efectuar en caso de duda razonable una uretrografía retrógrada para diagnosticar su posible existencia.

El tratamiento será médico-conservador, si las contusiones y los hematomas son pequeños; el cual incluye: vendaje compresivo, antibioticoterapia, antiinflamatorios. Dicho tratamiento prolonga la recuperación del paciente, agravando las complicaciones y las secuelas. El tratamiento quirúrgico es considerablemente superior, siempre que la albugínea peneana esté lesionada; el cual consistirá en drenar el hematoma y suturar la brecha.

En las rupturas de albugínea de los cuerpos cavernosos, deberá efectuarse una sutura de la misma, con puntos sueltos reabsorbibles. Siempre que sea posible, se efectuará una incisión circunferencial subcoronal; y posterior deslizamiento de la piel prepucial, hacia su base hasta lograr una completa exposición del área lesionada.

Como complicaciones más frecuentes se presenta:

• La fibrosis de los cuerpos cavernosos y la disfunción sexual eréctil.

Presentación de un caso

Motivo de consulta: “Dolor en el pene, posterior a contacto sexual”

Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino, de 53 años de edad con antecedentes de salud aparente, que acude al servicio de urología de urgencia, por presentar un aumento de volumen en el pene, asociado a dolor de intensidad severa, que se inició  hace 6 horas, posterior al coito. Además presenta imposibilidad para orinar y sangramiento uretral.

Examen físico: Genitales externos con aumento de volumen y hematoma peno-escrotal con incurvación peneana. Se palpa un aumento de volumen en hipogastrio, que parece corresponder con globo vesical.

Teniendo en cuenta la clínica del paciente, y los hallazgos al examen físico se plantea como impresión diagnóstica una Fractura de los Cuerpos Cavernosos.

Se realiza ingreso hospitalario  y se indica analítica sanguínea, preoperatoria, cuyos resultados se constata: Hemoglobina (13g/dL), Glicemia (5.6mmol/L), Creatinina (110mmol/I), Grupo y Factor O+, tiempo de sangramiento 3 minutos, tiempo de coagulación 8 segundos, Radiografía de Tórax sin alteraciones pleuropulmonares, los análisis complementarios se encuentran dentro de los parámetros normales. Se traslada al quirófano para tratamiento quirúrgico.

Se recibe en salón de operaciones. Se monitoriza y se monitoriza con Tensión Arterial (130/70 mm/Hg) , Frecuencia Cardíaca  (89 latidos x minutos) y Frecuencia Respiratoria (14 Resp x minutos). En el preoperatorio: Canalización de vena periférica con trocar calibre 14, hidratación con (NaCl) Solución salina  a goteo de 60 gotas por minutos y antibioticoterapia preoperatoria con Cefazolina (1gramo) endovenoso.

En el salón de operaciones, se administra anestesia general orotraqueal balanceada, previa inducción de secuencia rápida. Se procede a realizar  cistotomía por punción suprapúbica, previa punción y derivación. Se procede a la realización de torniquete, en la base del pene, para el control de la hemorragia. Se continúa con incisión circunferencial, un centímetro por debajo del surco balano-prepucial en el prepucio, y retracción completa de la piel hasta desnudar totalmente el pene. Se evacúan las colecciones hemáticas, y se ligan los vasos sangrantes. En la exploración quirúrgica se hallan lesiones en ambos cuerpos cavernosos, con la ruptura de 2/3 de la túnica albugínea, a nivel del ángulo penoescrotal, acompañada de sección total uretral. Se repara la ruptura de ambos cuerpos cavernosos, con previa exposición de los bordes y afrontamiento de los mismos, con Ac. poliglicólico (DEXON®) 3/0. Se cateteriza la uretra, con sonda Foley 14 French se reavivan los bordes y se realiza sutura con VICRYL 4/0. Se recoloca la piel del pene, en su posición original. Cierre de la incisión circunferencial, se cubre con apósito y vendaje compresivo.

Permanece ingresado durante 3 días en sala de Urología, con tratamiento antibiótico, Cefazolina 1gramo cada 8 horas como preventivo de sepsis urinaria por el cateterismo uretrovesical, por la complejidad del acto quirúrgico y el tiempo del mismo, diclofenaco de sodio 75 mg cada 12 horas para los dolores y curas locales sin presentar signos de infección local o sistémica, por lo que es dado de alta con tratamiento antimicrobiano por vía oral con Cefalexina  (500 mg) diario como profilaxis ante infecciones las curas por su área de salud, siendo estas en días alternos, con Solución Salina y  Yodopovidona, hasta el día de reconsulta. Permaneció con la sonda uretrovesical y de cistostomía, la cual se mantuvo cerrada, y no se procedió a su apertura. A los 5 días se retiró la cistostomía, y a los 10 días después la uretrovesical.

En la consulta de seguimiento, realizada al mes, refiere chorro urinario fuerte. Durante su primera erección posterior a la intervención quirúrgica, presentó discreta incurvación de pene, pero no presentó dolor durante el coito. Durante el examen físico se constata pene con cicatriz quirúrgica sin signos d sepsis. No presenta aumento de volumen, no cambios de coloración. Se programan consultas para dilataciones uretrales, previniendo así estrechez uretral y seguimiento para prevención de posibles complicaciones.

 Anexos:

Imagen 1: Preoperatorio, hematoma peno-escrotal, edema marcado, desviación del pene hacia la izquierda. 

Imagen 2: Pene circuncidado hasta en ángulo penoescrotal.

 Imagen 3: Se constata gran hematoma en ángulo penoescrotal el cual se evacua sin dificultad.     

Imagen 4: Se constata lesión de continuidad de la túnica albugínea de ambos cuerpos cavernosos.

Imagen 5: Se observan ambos cuerpos cavernosos seccionados en conjunto con la uretra.

Imagen 6: Se reparan los cuerpos cavernosos (cavernorrafia)  y se continua con cateterismo de la uretra para realizar uretrorrafia

Imagen 7: Reinserción del prepucio en el surco balanoprepucial, se aprecia el cambio de coloración del hemiescroto posterior a la evacuación del hematoma.

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